El método más antiguo y usado por su relativo nivel de complejidad, comparado con los otros métodos, es el trasplante de un donador al aceptor, ambos compatibles. Se puncionan ambos coxales por sus crestas ilíacas y se extrae una parte de la médula ósea. El procedimiento se realiza bajo anestesia general ⁽¹¹⁾ . Las bibliografías disponibles sobre este tema no están muy actualizadas pues el procedimiento no ha variado en los últimos años. Por la necesidad de la existencia de un donador compatible, que dificulta e imposibilita el desarrollo del TCMH, con obtención de las células de la manera clásica, se ha trabajado en eliminar esta dependencia al buscar fuentes de obtención alternativas.

Uno de los últimos descubrimientos de la Medicina Regenerativa son las células madre de pluripotencia inducida. Para su obtención se toman células sin mucho grado de diferenciación y se les implanta el núcleo de un embrión o se modifican genes específicos para crear células embrionarias, el segundo con menos discordantes éticas y religiosas. Ambos procedimientos han sido probados ya con animales y solo quedan pequeños problemas por resolver para ser usados en la formación de células adultas en humanos, como las sanguíneas ⁽¹²⁾ .

Tanto la placenta humana como el cordón umbilical, fueron considerados por muchos años un material de desecho posparto. Sin embargo, a partir de las investigaciones realizadas en la década del 70 del siglo XX, las CMH provenientes de las unidades de sangre de cordón umbilical se utilizan en la terapia de diversas enfermedades hematológicas, así como en enfermedades quimio y radiosensibles ⁽¹³⁾ .

Este procedimiento no tiene ninguna discordante ética o religiosa, no es costoso el método de obtención, no es doloroso y tampoco es difícil de aplicar. El problema de este método está en que se necesita de una embarazada con CMH compatibles y que esté en fecha de parto para realizar la extracción luego de este. Estas células son compatibles con el recién nacido por lo que si se almacenan mientras sean viables pueden usarse cuando sean requeridas; con tal objetivo fueron creados los bancos de sangre de cordón umbilical ⁽¹⁴⁾ .

Otros estudios recientes buscan tomar células madre y multiplicarlas en ambientes controlados, o como son llamados: “nichos”; lo que permitiría ubicarlas en un linaje específico según se requiera y en una cantidad significativa. El éxito de estos estudios eliminaría la dependencia que actualmente se tiene de los donantes y disminuiría significativamente las complicaciones que suelen presentarse por rechazo del hospedero ⁽¹⁵⁾ . De este procedimiento la cuestión más importante que debe resolverse es: ¿Qué tan costoso es mantener el ambiente controlado para que las células sean capaces de multiplicarse y diferenciarse si es requerido? Y ¿vale la pena el esfuerzo-beneficio?

El método tradicional de obtención de células madre tiene muchas limitantes a pesar de que es el más económico; la más importante de ellas es encontrar a un donador compatible, otra es el dolor derivado del procedimiento de punción para la extracción de medula ósea. Estos problemas no están presentes con los otros procedimientos que son actualmente estudiados.

Un hecho importante es que estos últimos métodos son costosos y algunos están en fase de prueba, por lo que su uso no puede generalizarse aún. Entonces uno de los retos que se deben resolver en cuanto a la obtención de CMH es crear procedimientos económicos, y a la vez, seguros y eficientes que puedan satisfacer la demanda.

Mientras tanto una promoción para elevar el número de donantes voluntarios ayudaría bastante a aumentar su disponibilidad lo que implicaría un aumento del uso de dichas células para la terapia de muchas enfermedades que actualmente se tratan con métodos que no aportan ninguna mejoría significativa.

El uso de las CMH para tratar enfermedades se ha incrementado significativamente en los últimos 20 años ⁽¹⁶⁾ . Estas se utilizan para casos en los que la población de células sanguíneas es deficiente o se encuentran alteradas en su totalidad o una línea celular específica.

El TCMH es el precursor de las terapias celulares y génicas, que dependen del deslizamiento de componentes potencialmente extraños ⁽¹⁷⁾ . La mayoría de las enfermedades hereditarias de las células sanguíneas como las inmunodeficiencias primarias, hemoglobinopatías, citopenias congénitas, los trastornos metabólicos, y defectos de las células madre; pueden tratarse mediante este procedimiento. Las CMH genéticamente normales trasplantadas pueden servir como una fuente continua de células sanguíneas de todos los linajes, lo que elimina estos trastornos después de un solo tratamiento con beneficios que duran toda la vida ⁽¹⁸⁾ .

Un ejemplo de enfermedad que requiere de TCMH es el síndrome de Wiskott-Aldrich, inmunodeficiencia primaria recesiva ligada al cromosoma X que tiene como característica la microtrombocitopenia, infección recurrente e inmunodeficiencia compleja. Al expresarse en todas las células hematopoyéticas este procedimiento es muy eficaz ⁽¹⁹⁾ .

El TCMH se clasifica en alogénico y en autólogo de acuerdo con el procedimiento empleado. Cada uno con características peculiares que los hacen favoritos para tratar determinadas enfermedades.

El trasplante alogénico, también llamado trasplante homólogo, de CMH es un enfoque curativo para muchas enfermedades malignas y no malignas, como leucemia, linfoma, anemia aplásica, talasemia y otras enfermedades genéticas; en él se pasan las células del donador al hospedero. En varias enfermedades malignas, se recomienda este trasplante debido al amplio efecto antitumoral de las células inmunitarias del donante sobre las células cancerosas del receptor.

Existen diferentes objetivos para este: reemplazar el sistema hematopoyético del paciente por el del donante; para tratar a un paciente con cáncer de los efectos secundarios tóxicos de la quimioterapia y/o radiación; potenciar el ataque inmunológico hacia las células malignas por parte de las células inmunitarias del donante y abolir la autoinmunidad ⁽²⁰⁾ .

En el TCMH autólogo, se introduce una copia de tipo salvaje de un gen mutado, ya sea mediante vectores virales o mediante edición de genes en las propias CMH del receptor en condiciones ex vivo y se transfieren de nuevo al receptor para producir células funcionales diferenciadas ^{(20 , 18)}. Se busca modificar genes específicos de las células hematopoyéticas con fines terapéuticos. Estos fines podrían ser desórdenes genéticos u otras afectaciones que alteren el funcionamiento de la sangre como un órgano ⁽²¹⁾ . Los objetivos celulares específicos y las enfermedades y genes relevantes para la terapia génica incluyen los mostrados en la tabla 1.

El TCMH autólogo se está convirtiendo en un enfoque alternativo al TCMH alogénico para tratar a pacientes con diversas enfermedades monogénicas hereditarias y ciertos tumores neoplásicos. Por ejemplo, el TCMH autólogo es una opción preferida para el mieloma múltiple, ya que esta intervención terapéutica permite la inyección de quimioterapia en dosis altas sin aplasia prolongada de la médula ósea.

Además, el TCMH autólogo evita la supresión inmunitaria y el desarrollo de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), no requiere la existencia de un donante, menor toxicidad relacionada con el proceder, se le puede efectuar a pacientes de edad avanzada (60-65 años) y proporciona una ventaja de supervivencia sobre el TCMH alogénico. Este tipo de TCMH comenzó más tardíamente, pero actualmente es el más utilizado, fundamentalmente con células de la sangre periférica ^{(20, 22)} .

Para la edición genética la endonucleasa Cas9 ha jugado un papel protagónico en estos últimos años. Esta es guiada por un ARN de guía única (sgRNA) a un sitio específico en el genoma, lo que resulta en una ruptura de la doble hebra, que asegura la edición de genes dirigida o la integración de transgenes terapéuticos controlados por elementos reguladores naturales del promotor ⁽²³⁾ .

En los trasplantes hematopoyéticos se pueden dar posibles reacciones bidireccionales entre el receptor y el donante: el rechazo de las células del donante (la respuesta del huésped contra el injerto) y el ataque del huésped por las células del inóculo del donante (respuesta de injerto frente al anfitrión). La EICH ocurre cuando se atacan los tejidos normales del huésped ⁽¹⁷⁾ .

La reducida compatibilidad entre el receptor y el donante aumenta los riesgos de rechazo del injerto y de la EICH. El rechazo de un injerto de CMH generalmente deja al paciente en una posición peligrosa, con una necesidad urgente de restaurar la hematopoyesis para prevenir complicaciones por pancitopenia prolongada.

La EICH es una causa importante de morbilidad e incluso mortalidad de los trasplantes y puede imponer una enfermedad inflamatoria / fibrótica de tipo reumatológico crónico, con necesidad de inmunosupresión persistente y los riesgos concomitantes de infección y toxicidad. Inmediatamente antes y después del alotrasplante, son necesarios altos niveles de inmunosupresión para reducir los riesgos inmunológicos, pero estos tratamientos también aumentan la morbilidad ⁽¹⁸⁾ .

Las infecciones son la consecuencia más frecuente y grave después de un TCMH, con una mortalidad de aproximadamente 8 % en el trasplante autólogo y entre 17 y 20 % en el alogénico. Los pacientes que reciben el trasplante sufren de un periodo largo de disfunción inmunológica provocada por el acondicionamiento y la infusión de progenitores hematopoyéticos. Por ello, el paciente trasplantado será susceptible a agentes infecciosos en etapas posteriores al TCMH ⁽²⁴⁾ .

Hay estudios que se enfocan un trasplante sin inmunosupresión y han tenido buenos resultados, como en la diabetes tipo 1. Lograr rebasar la barrera que la inmunosupresión representa para estos tipos de trasplante sería un paso gigante en la medicina ⁽²⁵⁾ .

Independientemente de si el TCMH tiene riesgos que pueden provocar la muerte del paciente, es el tratamiento de elección de muchas enfermedades y los beneficios son más marcados que los riesgos. No por gusto, este y sus variedades son tan estudiados en todo el mundo. Las complicaciones que se dan luego de su aplicación pueden ser evitables por un buen estudio de compatibilidad y del historial del paciente. Entonces el reto no solo sería buscar buenas fuentes de obtención de CMH y cómo aplicarlas mejor, sino también como bajar la incidencia de complicaciones post-trasplante sobre todo las producidas por el rechazo bidireccional.

El virus SARS-CoV-2, causante de la enfermedad denominada COVID-19, ha provocado en los últimos dos años una pandemia que ha afectado drásticamente todo el mundo. En la búsqueda de soluciones se han probado numerosos métodos, y no sería de extrañar que las terapias celulares fueran estudiadas para tales fines.

Las células madre hematopoyéticas (HSC) mantienen la producción de células inmunitarias durante toda la vida y pueden responder directamente a la infección ^{(26, 27)}. Basados en este principio se han hecho estudios sobre el efecto que tienen las células madre obtenidas del cordón umbilical cuando son infundidas de manera intravenosa a pacientes con COVID-19 y se han obtenido muy buenos resultados ⁽²⁸⁾ . Estos estudios se hacen sin producir la inmunosupresión que se induce cuando se realiza un TCMH para tratar otras patologías pues no se busca una sustitución hematopoyética, pero ¿qué sucede cuando el trasplante tiene como objetivo dicha sustitución y la inmunosupresión es necesaria?

Un problema importante en el TCMH es la inmunosupresión post-trasplante, independientemente si luego de esta el sistema inmune se encuentra más fortalecido que antes del trasplante, esto implica que un paciente positivo al SARS-CoV-2 que se le realice un TCMH corre peligro de desarrollar una infección grave y morir.

En los pacientes negativos la inmunosupresión prolongada, la enfermedad de injerto contra huésped y el tiempo transcurrido desde el TCMH se encuentran entre los factores que los predisponen a adquirir la infección por SARS-CoV-2 ⁽²⁹⁾ . Todo esto demuestra una vez más cómo el virus ha alterado la manera de ver y hacer la medicina. Un trasplante por muy exitoso que resulte puede matar al paciente inmunosuprimido si contrae la enfermedad.

Las células madre son ampliamente estudiadas en todo el mundo, sobre todo las hematopoyéticas, de las que se buscan métodos eficientes y seguros para su obtención y posterior transplante. Su modificación genética, para ser tratada en diversas terapias de trasplante, es un hecho que aunque esté mayormente en fase experimental, promete volverse uno de los descubrimientos más importantes en la medicina del futuro, un futuro no muy lejano.

Por el momento se usa de forma segura en algunas enfermedades, hematológicas principalmente, y es esta su más importante implicación. EL SARS-CoV-2 alteró todo este proceso de trasplante y agravó la incidencia de infecciones en los casos que se inducía la inmunosupresión, aun así se sigue empleando por ser la única forma de tratar determinadas patologías.

Este tema no es nuevo, pero sí hay muchas incertidumbres en estos tratamientos y futuras investigaciones deberían de enfocarse en esclarecerlas, buscar soluciones factibles y eficientes para la obtención de células madre hematopoyéticas, eliminar las discordancias éticas y religiosas, soluciones que bajen la incidencia de la COVID-19 para evitar complicaciones por este; entre otras que constituyen retos que la medicina moderna tiene.