Se caracteriza por el rápido desarrollo de injuria renal aguda debido a una disfunción cardiaca aguda, ejemplos de esto son: la IC descompensada, síndromes coronarios agudos, shock cardiogénico o pos-operatorio de cirugía cardiaca.

Se divide en 4 subtipos: a) disfunción cardiaca reciente que produce lesión renal reciente, b) disfunción cardiaca reciente que produce disfunción renal aguda en pacientes con IRC preexistente, c) descompensación de IC crónica que produce injuria renal aguda (IRA), y d) descompensación de IC crónica que produce IRA en un paciente con IRC preexistente ¹¹.

Los mecanismos envueltos en la fisiopatología del SCR tipo 1 son complejos y de causa multifactorial. Existe un desajuste entre la activación neurohormonal hemodinámica, las respuestas inflamatorias, el daño tubular intrínseco y una respuesta heterogénea y variable frente a la toma de decisiones y las actitudes terapéuticas ¹².

El daño renal es un hecho frecuente en los pacientes con IC crónica y suele descompensarse en el contexto de la agudización de la IC. La relación entre el corazón y el riñón en estos pacientes y la interacción bidireccional involucra factores que desempeñan un rol esencial en el daño orgánico. En este contexto, la descompensación renal es un hecho frecuente cuya incidencia se estima del 20 % al 40 % ¹².

El corazón y los riñones tienen funciones en común, la descompensación de la enfermedad cardiovascular traduce un daño renal existente agudizado, o el deterioro progresivo de la función renal hasta umbrales en el que los mecanismos compensatorios fallan y traducen una lesión en el endotelio vascular que ocasiona lesiones a diferentes niveles.

Ronco y colaboradores ¹³⁾ plantean que este síndrome ocurre en el 25 % de los pacientes hospitalizados por IC descompensada; entre estos pacientes es común una IRC preexistente, y contribuye a la disfunción renal aguda en el 60 % de los casos. La IRA puede ser considerada un factor de riesgo independiente de mortalidad en pacientes con IC descompensada, incluyendo aquellos con infarto miocárdico con elevación del ST y/o fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida.

Un cuarto de los pacientes hospitalizados para tratamiento de IC descompensada puede experimentar deterioro significativo de la función renal. La IRA es considerada un factor de riesgo independiente de mortalidad a un año en los pacientes con IC aguda, siendo también un importante marcador de pronóstico de esta enfermedad ¹⁴.

A menudo la IC aguda en el SCR está influenciada por mecanismos desreguladores de los cuales no se precisa por completo su funcionamiento. El pronóstico de estos pacientes es sensible, y se obtienen altas tasas de hospitalizaciones y comorbilidades. La congestión venosa es uno de los elementos a los cuales se le atribuye la afectación renal en el SCR de tipo 1 ¹⁵.

Se caracteriza por la aparición de IRC en pacientes con IC, pero la coexistencia de enfermedad cardiovascular e IRC no es suficiente para proponer un diagnóstico de SCR tipo 2. Dos características fundamentales son propuestas para tal diagnóstico: la IC crónica y la IRC se presentan simultáneamente, y la IC crónica causalmente subyace la ocurrencia o progresión de IRC. Ejemplos de SCR tipo 2 pueden ser provistos por nefropatía cianótica, ocurre en pacientes con enfermedad cardiaca congénita cuando claramente precede el envolvimiento renal, o síndrome coronario agudo, conduce a disfunción ventricular y aparición o progresión de IRC existente ¹³.

En el SCR tipo 2, no existe distinción en cuanto al daño cardiovascular y renal, las dos condiciones empeoran el pronóstico y a ambas condiciones está asociada gran morbilidad con riesgo incrementado de mortalidad. Por tal motivo el daño renal es una variable influyente en el contexto de la IC ¹⁶.

Salim y colaboradores ¹⁷⁾ considera que la insuficiencia renal es común en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, con una prevalencia entre 20 % a 57%, y está asociada a un mal pronóstico y un alto riesgo de re-hospitalizaciones ¹⁷.

La definición de SCR tipo 2 plantea la preexistencia de un cuadro de IC crónica o disfunción ventricular asintomática que precede a la aparición de disfunción renal. Es difícil demostrar que el compromiso cardíaco es anterior al renal. Ello requiere el seguimiento de pacientes con insuficiencia cardíaca y función renal normal que presenten, en el tiempo, empeoramiento persistente de esta última ¹⁸.

En las unidades asistenciales cubanas, los pacientes cardiópatas habitualmente son sometidos a investigaciones paraclínicas, entre ellas la estimación de microalbuminuria y filtrado glomerular; la correlación de estos dos biomarcadores juega un papel primordial en el diagnóstico y seguimiento de la afección renal.

Constantin y colaboradores ¹⁹ plantean que la edad es un predictor independiente de SCR 85 (77,7-89) OR=1,003, y a su vez, tanto la concentración sérica de creatinina como las ecuaciones utilizadas para la estimación del filtrado glomerular 66 (55,7-81) OR=2,44, basadas en este biomarcador se encuentran altamente influidas por ella. Esto es de particular importancia en poblaciones añosas.

García Blas ²⁰ refiere que la mortalidad de los pacientes reclutados en su estudio fue de un 13 % superior en los pacientes con SCR tipo 2. Estos pacientes tuvieron tasas más altas de mortalidad cardiaca o remisión por IC progresiva comparadas con aquellos pacientes sin IC, lo que fue claramente demostrado por análisis de supervivencia de Kaplan-Meier de este estudio.

Es el deterioro agudo del funcionamiento renal que ocasiona la disfunción cardíaca aguda. La sobrecarga de volumen, los desequilibrios electrolíticos, el acúmulo de elementos depresores del miocardio, la activación neurohormonal y la inflamación sistémica conducen al daño cardiovascular, el cual se caracteriza porque conduce a un daño cardíaco agudo, como: infarto agudo de miocardio, IC en relación con la sobrecarga de volumen (puede desencadenar edema agudo de pulmón) y arritmias que se pueden originar por desequilibrios hidroelectrolíticos (ej. hiperpotasemia o hipocalcemia) ²¹.

Las interacciones fisiopatológicas entre el riñón y el corazón durante IRA han sido llamadas “conectores cardiorrenales”, como las que incluyen la activación del sistema inmune (ej. liberación de citoquinas y quimiocinas proinflamatorios y antiinflamatorios) y el sistema nervioso simpático, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y la cascadas de coagulación ²².

La oliguria puede conducir a la retención de sodio y agua con la consiguiente sobrecarga de volumen y el desarrollo de edema, hipertensión, edema pulmonar, e injuria miocárdica. Los disturbios electrolíticos (primordialmente hiperpotasemia) pueden contribuir al riesgo de arritmias fatales y muerte súbita, mientras que la acidosis metabólica relacionada con la uremia pueda afectar el metabolismo del miocito, producir vasoconstricción pulmonar y efecto inotrópico negativo ²².

Es conocido que los trastornos hidroelectrolíticos y ácido base, desencadenan serias complicaciones a nivel cardiovascular, la hiperpotasemia es una condición favorecedora de arritmias cardíacas que puede desencadenar la muerte del paciente.

Di Lullo ²³ informa que la IRA representa un factor de riesgo cardiovascular independiente de mortalidad en pacientes hospitalizados, especialmente en aquellos con terapia de remplazo renal. La disfunción renal presenta tasas de mortalidad en pacientes con IC descompensada de 1,9 (enfermedad renal leve) a 7,6 % (disfunción renal severa). Los factores pronósticos adversos están primordialmente representados por fracción de eyección baja, presión sanguínea sistólica baja, hiponatremia y edad avanzada.

El deterioro de la función renal durante el episodio de IC aguda tiene un efecto negativo en el pronóstico de los pacientes, con aumento en la admisión a una unidad de cuidados intensivos, mayor requerimiento de ventilación mecánica, estancia hospitalaria prolongada, aumento de la morbilidad y mortalidad y necesidad de reanimación cardiopulmonar ²⁴.

Comprende el impacto negativo de la enfermedad renal crónica en la función cardiaca, mejor ilustrado por disfunción renal que conduce a hipertensión descontrolada seguida por hipertrofia ventricular izquierda y potencialmente IC con fracción de eyección conservada ²⁵.

Aproximadamente la mitad de los pacientes sometidos a programas de diálisis crónica desencadenan complicaciones cardiovasculares causantes de su mortalidad. Este sector susceptible de la población debe seguirse sistemáticamente, con énfasis en la búsqueda de hipertrofia ventricular izquierda, arritmias, y otras entidades.

Ha sido definido como “las anormalidades crónicas en la función renal que conducen a enfermedad cardiaca” y reconoce la carga extrema de riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con IRC. Casi la mitad de los pacientes con IRC mueren a causa de eventos cardiovasculares, particularmente IC congestiva, infarto agudo de miocardio y muerte súbita cardiaca ²⁶.

Es un subtipo en el cual las enfermedades renales crónicas primarias, como la nefropatía diabética, la enfermedad glomerular crónica o la enfermedad renal poliquística autosómica dominante, promueve la progresión de IC crónica (con fracción de eyección conservada o reducida), hipertrofia ventricular, disfunción diastólica, con un incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos. Se asocia en particular con mortalidad y morbilidad altas, y su incidencia aumenta, en parte debido al aumento de la expectativa de vida con una población envejecida ²⁷.

La IRC ha sido progresivamente reconocida como un problema global de salud. Más del 10 % de los adultos en el mundo sufre de esta enfermedad. Los pacientes con IRC la mayor parte de las veces mueren de enfermedades cardiovasculares. Entre estas, la enfermedad de las arterias coronarias, la IC, las arritmias, y la muerte súbita cardíaca representan las causas principales de morbilidad y mortalidad, aumentando bruscamente cuando los pacientes se acercan a la enfermedad renal en estadio terminal ²⁸.

Latini ²⁹ expresa que la IRC es un problema al interpretar estudios epidemiológicos, ya que es difícil definir la variable muerte, así como la baja especificidad de los síntomas y el carácter difuso de su fisiopatogenia. La mortalidad cardiovascular es dos veces mayor en sujetos con estadio 3 y tres veces mayor en estadio 4, a diferencia de la población con función renal normal. La IRC dificulta la eliminación de líquidos y más si se asocia a un corazón deficiente en el que se establece un círculo vicioso según su fisiopatología.

En sus inicios, la IRC no ocasiona daños cardiovasculares, pero en estadios avanzados, cuando el organismo se somete a un reordenamiento de sus funciones y a una adaptabilidad relativa, se desencadenan mecanismos capaces de conducir a la disfunción cardiovascular.

El diagnóstico precoz del paciente con enfermedad cardiovascular y daño renal conjunto es la piedra angular que permite la modificación del mal pronóstico. Su tratamiento aúna una participación multidisciplinar de cardiólogos, nefrólogos e internistas.

Se caracteriza por la concomitancia de daño renal y cardiaco, asociada con los trastornos sistémicos agudos o crónicos. Existen datos limitados acerca de la afección a otros sistemas orgánicos; sin embargo, se evidencia en enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, amiloidosis, lupus eritematoso sistémico y sarcoidosis. La sepsis es la causa más común y grave que induce IRA y depresión miocárdica ³⁰.

Existen diferentes biomarcadores precoces para el diagnóstico de SCR, la Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL, por sus siglas en inglés) predice tempranamente el comienzo de la injuria renal secundaria a nefrotoxicidad o por isquemia. Consta de mayor sensibilidad/especificidad que la creatinina. En cuanto a los marcadores de la injuria cardíaca, las troponinas se perfilan entre las más usadas, pero los péptidos natriuréticos en la práctica clínica ofrecen mejores resultados en cuanto a la precocidad y el beneficio de tomar acciones terapéuticas tempranamente ³¹.

En las unidades asistenciales de Las Tunas no se cuenta con estos biomarcadores de última generación; pero un diagnóstico precoz del daño renal o cardiovascular, y el seguimiento oportuno y la implicancia de estrategias terapéuticas certeras pueden modificar la historia natural del síndrome cardiorenal.

La viabilidad y aplicabilidad clínica de esta clasificación es difícil de establecer. A pesar de un mayor conocimiento de la fisiopatología y mejores herramientas diagnósticas, los elementos precursores del síndrome son difíciles de identificar; a menudo, las consecuencias orgánicas y clínicas son detectadas simultáneamente y es casi imposible determinar qué factor fue el precursor ³².

El SCR constituye un campo de investigación biomédica de gran actividad. La gran utilidad de identificar el daño cardiovascular o renal justifica la amplia dispersión en la literatura sobre este tema.