El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune con una amplia variedad de síntomas y signos clínicos, que se asocia a una gran cantidad de hallazgos inmunológicos y de laboratorio ¹¹ . Esta enfermedad puede asociarse a otras patologías autoinmunes como la enfermedad tiroidea autoiunme (ETA) ^{( 12} .

La poliautoinmunidad (presencia de 2 o más enfermedades autoinmunes en un mismo individuo), es uno de los temas aun sin dilucidar en la práctica médica ¹¹ . En los pacientes con LES es más frecuente que aparezcan enfermedades tiroideas que en la población sana. La prevalencia del hipotiroidismo en los pacientes con LES es del 4-11%, mientras que en la población general es menor del 1% ¹³ . La coexistencia entre tiroiditis de Hashimoto y lupus eritematoso sistémico (LES) supone un reto clínico para los posibles diagnósticos diferenciales. Se presenta el caso de una paciente con LES y nefritis lúpica, con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto.

A nivel internacional se reportan distintos casos que presentan asociación de LES con otras EA, la ETA destaca en el orden de incidencia. Solis et al ¹² , en su estudio encontraron que el 32,99 % de los pacientes que padecían de LES tenían, además, diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto, la cual era diagnosticada antes del LES en el 90,63 % de los casos; datos que coinciden con el caso presentado, en el cual en orden de frecuencia, se diagnostica primeramente la tiroiditis de Hashimoto.

Se evidencia en este caso, de forma notable, la presencia de disímiles factores de riesgo para ambas enfermedades, como lo son la edad, el sexo, los antecedentes familiares (prima con LES e hipotiroidismo en varias mujeres de la familia), así como la raza, y una interacción de estos con el fenotipo clínico de la paciente. Igualmente llama la atención la presencia de enfermedad tiroidea, que pone en consideración la posibilidad del diagnóstico sindromático de poliautoinmunidad.

La mayoría de los pacientes con LES e hipo o hipertiroidismo, tienen títulos elevados de autoanticuerpos anti-tiroideos como ocurre en este caso. Sin embargo, el paralelismo entre la actividad lúpica y la severidad del hipotiroidismo puede estar ausente.

En el estudio realizado por Torres Aguilar et al ^{( 14 )} de los pacientes con LES incluidos 38,88 % (21/54) tenían conocimiento de presentar una ETA previa y el 10 % (6/54) no lo sabían. Del total de pacientes incluidos 20,37 % (11 /54) presentaban anti-TPO positivo y pertenecen al sexo masculino el 18,18 % (2/11) y del sexo femenino el 81 % (9/11). Del total de pacientes con anti-TPO positivos, 7/11 (63,63 %) tenían diagnóstico previo de ETA, y 4/11 (36,36 %) no se conocían portadores de ETA.

Otro de los hallazgos importantes de este estudio fueron que el 77,7 % (21/27) de los pacientes con ETA y LES recibían tratamiento con levotiroxina. De estos presentaban un valor de la media de la anti-TPO 128 ± 6 mU/L, frente a los 22,22 % (6/27) que no recibían tratamiento con un valor de la media de las concentraciones de anti-TPO de 40,64 ± 20 mU/l ¹⁴ . En concordancia con estos resultados la paciente presentada era del sexo femenino y mostró al momento del diagnóstico de la enfermedad tiroidea anticuerpo anti-TPO positivo, estando estos considerablemente aumentados: anti- TPO: 478,8UI/ml (valor de referencia: 0-34 UI/L); además del tratamiento con levotiroxina sódica.

En el estudio realizado por Mader et al ^{( 15} no se estableció que el anticuerpo anti-TPO fluctúe con el estado de actividad de la enfermedad del LES, los autores de dicho estudio asumen, que la producción de anticuerpos antitiroideos no está relacionada con la actividad de la enfermedad. En la investigación de Torres Aguilar et al ^{( 13} tampoco se encontró relación entre tener anti-TPO positivos y la actividad del LES, así como tampoco con los demás parámetros de actividad.

Las manifestaciones clínicas y analíticas del hipotiroidismo severo pueden simular un brote lúpico, como se puede apreciar en el presente caso. Por otro lado, se han descrito múltiples alteraciones renales en el hipotiroidismo: descenso del filtrado glomerular, hiponatremia y proteinuria. La mayoría de estos cambios revierten tras la normalización de la función tiroidea con el tratamiento hormonal.

En el presente caso se pudo apreciar como al inicio de las manifestaciones clínicas en 2018 se encontraban fuera de los límites de los valores normales de referencia la mayor parte de los complementarios, con eritrosedimentación centenaria, alteraciones de los parámetros hemo-químicos y de la espera renal con aumento de la creatinina y disminución considerable del filtrado glomerular lo que fue valorado como una insuficiencia renal aguda, notándose además una normalización de dichos parámetros tras el diagnóstico y tratamiento de la tiroiditis de Hashimoto.

Se evidenció también la existencia de un compromiso sistémico de gran magnitud debido a la presencia de LES y su asociación con la tiroiditis linfocítica crónica, con parámetros bastante elevados de los complementarios de índole inmunológica, todo esto asociado a múltiples manifestaciones en diferentes esferas. Se encontraban elevadas las inmunoglobulinas (Ig) G, A y M, fundamentalmente la IgG. Por lo general estas 3 Ig se miden simultáneamente. Al evaluarse juntas, le brindan al médico información importante sobre el funcionamiento del sistema inmunológico, especialmente en lo relacionado con las infecciones y las enfermedades autoinmunes. En este caso, al estar en niveles tan elevados se traduce en la existencia de algún proceso autoinmune en actividad lo cual se encuentra en concordancia con la información que plantean algunas literaturas acerca de la asociación de estas dos EA.

Las manifestaciones clínicas del LES suelen ser variadas y estar en relación con las características individuales de cada paciente, el tiempo de evolución de la enfermedad y el nivel de actividad inmunológica. La paciente del caso presentado muestra una sintomatología florida de la enfermedad, con fiebre, dolor articular, decaimiento, eritema malar y sin alteraciones relevantes de los complementarios en este momento, por lo cual, aunque sin trastornos severos, el diagnóstico de LES fue meramente clínico. La ausencia de la gravedad en el cuadro, a pesar del tiempo de evolución fue interpretado como el cuadro clínico de LES, fue enmascarado gracias a la administración de hidrocortisona luego del diagnóstico de Hashimoto, puesto que se describen distintos esquemas terapéuticos para el LES, pero todos ellos tienen como elemento común la administración de corticoides para el control de los autoanticuerpos.

En concordancia con el presente caso otros autores describen pacientes con manifestaciones similares. Mancheno et al ^{( 16} , en su informe, describe una paciente femenina de 20 años de edad que al momento del diagnóstico de LES se encontraba siendo tratada con prednisona por anemia de causa desconocida, por lo cual el cuadro presentado no fue de gravedad, presentando: PA 119/70, temperatura 38ºC, lesiones eritematosas en rostro y manos, anemia, urea y creatinina dentro parámetros, sin evidencia de proteinuria, hematuria o cilindros, química sanguínea muestra elevación de las enzimas hepáticas y proteína C reactiva positiva, por lo cual luego de realizar la anamnesis y complementarios se confirmó el diagnóstico de LES, con la presencia de 5 criterios clínicos.

Con respecto al tratamiento, cabe señalar que establecer un tratamiento oportuno no resulta menos complicado que llegar a un diagnóstico, puesto que el mismo tiene como objetivo, controlar la actividad lúpica y evitar la aparición de daño irreversible de órgano blanco, considerando el estrecho margen terapéutico y los importantes efectos adversos resultantes de la administración prolongada de fármacos esteroideos e inmunomoduladores.

Sin embargo, el denominador común en los distintos esquemas de tratamiento son los corticoides, independientemente de la dosis (está en relación con la gravedad del cuadro). A la paciente presentada por Mancheno et al ¹⁶ , se le estableció como tratamiento prednisona 30 mg, hidroxicloroquina 200 mg y calcio más vitamina D 1500 mg, tras los cual presentó mejoría clínica significativa y fue dada de alta, manteniendo el mismo esquema terapéutico y el seguimiento oportuno. Por su parte Sánchez Julca et al ¹⁷ en su reporte de un caso de LES pediátrico mencionan como tratamiento cloroquina y prednisona oral. El caso que nos compete actualmente, está en concordancia con los antes mencionados, puesto que el diagnostico definido para la paciente fue de prednisona, cloroquina y carbonato de calcio.